厦门医保：从“应保尽保”到“优保善保”

2025年“惠厦保”上线启动仪式（资料图片）

2020年6月，赖女士完成全国第一笔新生儿医保参保报销秒批。（资料图片）

网格员上门为居民讲解医保参保相关政策。（资料图片）

　　“多亏网格员再三提醒，我们才及时在集中参保缴费期参保缴费，孩子门诊费报销近半。”厦门市海沧区居民王女士的经历，是厦门全民参保机制精准发力的生动缩影。

　　2025年1月1日起，国家对未按时参加居民医保或断保者实施医保待遇等待期政策，等待期内医疗费用无法报销。厦门创新上线的“一人一档+网格通”全民医保系统精准锁定尚未为4岁儿子缴费的王女士。经网格员上门释明风险，王女士及时为孩子缴费参保。

　　作为医保制度的基础和基石，全民参保是办好民生实事、提高人民福祉的关键。

　　厦门医保深入贯彻省委、市委全会精神，不断创新参保工作体制机制，以“一人一档+网格通”等创新举措，实现参保精准动员和缴费全流程闭环管理，逐步从“应保尽保”迈向“优保善保”。参保率长期稳定在96%以上，2024年参保增长人数和参保完成率更是创下全省“双第一”佳绩，以实际行动守护着市民医保权益和幸福安康。

全保障：多层次医保体系筑牢健康防线

　　思明区低保户林先生罹患肝癌住院，在基本医保、大病保险、医疗救助和“惠厦保”的共同保障下，总花费从13万元降到3万多元。

　　诸多类似的案例背后，是厦门构建的多层次医疗保障体系——以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、商业医疗保险为拓展，推动全民参保从单纯的“广覆盖”迈向“保障实”，为共同富裕筑牢健康防线。

　　基本医保打底：厦门在全国率先实现市级统筹、城乡统筹、门诊统筹“三项统筹”，基本医保参保人数从19.26万增至2024年底的482.83万。2025年居民医保筹资标准1250元，其中财政补助800元，个人缴费仅需450元。职工医保目录内报销比例达85%，居民门诊、住院目录内报销比例达到50%和70%左右，以低筹资实现高保障，让普惠性深入人心。

　　大病保险托底：全国首创，覆盖全体参保人，2024年赔付67.29万人次、6.61亿元。职工、居民年度综合保障120万、60万元，连续参保满4年可提高大病保险最高支付限额，引导群众持续参保。

　　医疗救助兜底：一站式结算，2024年惠及96.71万人次，救助1.83亿元。特困人员住院救助比例100%，重点救助对象达95%以上，严防因病致贫返贫。

　　“惠厦保”补位：普惠型商业补充医疗保险，129元年保费享最高超510万元保障，突破年龄、病史等限制，3年累计赔付超7万件，赔付金额超2亿元，医保范围外费用占比超71%，缓解了重特大疾病目录外用药难题。

网格通：数据赋能精准破解参保盲区

　　去年5月，思明区美仁社区低保户李先生急性心衰住院，12.85万元总费用最后报销12.25万元，个人仅付约6000元。“幸好及时参保了！”他感慨道。

　　此前，李先生因觉得“用不上”未参保，社区网格员李雅玲通过“一人一档+网格通”全民医保系统发现后，多次上门讲解政策，最终劝服他参保。“以往靠挨家挨户摸排，辛苦还易遗漏。现在系统精准推送未参保名单，过滤无效信息，既减负又提效。”李雅玲说。

　　去年，厦门市医保局协同税务、政法委等部门，创新上线“一人一档+网格通”全民医保系统，实现智能摸排、精准动员、一站式服务，让像李先生这样的群众不掉队，切实守住“病有所医，医有所保”的民生底线。系统打破部门间“数据孤岛”，动态推送未参保人员信息至网格员移动终端，使参保底数从“模糊估算”变为“精准画像”。

　　厦门还构建起医保与税务、教育等多部门的“1+N”协作机制，借助“政策直通车”深入基层，凝聚宣传动员的强大合力。

　　“过去，部分人员健康时不参保，一生病又想参保，这对连续参保缴费人群来说不公平。”厦门市医保局待遇保障处处长郑生说，国家设置等待期其实是对全体参保人权益的维护，“网格通”的作用，就是把政策及时、精准地传递给每个家庭。

　　目前，“一人一档+网格通”全民医保系统已覆盖全市45个镇街、551个社区。2025年6月，厦门居民医保参保人数同比增长超4.4万人，推动参保从“要我保”变为“我要保”。

秒办事：全流程便利提升医保获得感

　　未出院，就能掌上办结新生儿医保……前不久，二胎妈妈郑女士深刻体会到厦门医保的“速度”与“温度”，“几乎秒批，方便简单，还不用垫资”。

　　掌上办结新生儿医保这一创新服务，是厦门医保以“数字化、智能化、协同化”构建全流程参保体系的缩影。从“群众跑腿”到“数据跑路”，从“事后报销”到“即时结算”，从“线下办理”到“掌上通办”，厦门医保的全流程服务始终围绕群众需求提供服务。

　　“这些看得见的便利、摸得着的实惠，让‘全民参保’从政策目标逐步变成社会共识，推动医疗保障网越织越密、越扎越牢。”厦门市医保局有关负责人如是说。

　　针对参保全流程，厦门创新推出“秒批办、便捷办、免申享”模式，针对不同群体精准发力，降低入保门槛。

　　2020年6月起，厦门在全国首创新生儿医保报销秒批服务，将原先需跑多部门、平均耗时60天的流程缩短至最快线上1分钟，父亲也能办理。这项暖心服务已覆盖全市产科医院，累计服务超9.1万户家庭，让新生生命从起点就被医保守护。该举措获评厦门市年度“十佳”营商环境创新举措。

　　在校学生参保实现“数据跑路”替代“家长跑腿”，耗时从60天缩短至线上5分钟完成。教育部门每年开学时通过政务信息共享平台上传学生清单，税务部门核验身份后，家长扫码缴费5分钟即可办结。2025年居民医保集中参保缴费期，大学生参保缴费率达92.8%。

　　失业人员失业金代缴医保费“免申即办”。失业人员在人社部门申领失业金后，人社、税务、医保部门通过数据共享，失业人员同步完成失业金代缴医保费，实现失业人员医保不断档。

　　困难群体参保实现“免申即享”。医保部门与民政、税务等部门联动，落实落细困难群体资助参保政策，每月精准核验，确保“应保尽保”，并依托全国统一的医保信息系统，让救助对象无论本地异地就医均可一站式结算，减轻垫资压力。2024年，累计资助3万余名救助对象，确保精准资助不漏保。

　　此外，厦门参保人员在本市和省内定点医疗机构就医，凭医保码或社保卡即可一站式结算，个人只需支付自付部分；在省外全国联网定点医疗机构异地就医，只需用手机进行异地就医备案后，也可享受“零垫付”“零跑腿”一站式即时结算。

　　从基础普惠到高额减负，从底线托底到补充拓展，厦门多层次医保体系正从“应保尽保”向“高质量保障”跨越，让“病有所医、医有所保”的民生温度覆盖每一位参保人，为共同富裕路上“一个都不能少”写下生动注脚。（报业集团记者 林泽贵）